Eenmalige machtiging

Verklaring:
Ondertekende verleent hierbij de Universiteit van Utrecht, Faculteit der Letteren éémalig om van zijn/haar rekening Hfl ...................af te schrijven ten behoeve van:

......................................................................

Het bedrag zal binnen 14 dagen van uw rekening worden afgeschreven.
Deze incasso is éémalig en onherroepelijk.


Rekeningnummer:

Girorekening:...............................................

Bankrekening:...............................................

Ten name van:

Naam en voorletters:.............................................

Adres:...........................................................

Postcode en plaats: ..............................................


Ondertekening:

Datum:

Handtekening: